“看病难、看病贵”成为近年来讨论的热点，但至今未得到完全解决。“分级诊疗”不仅成为医疗界热词之一，同样也出现在李克强总理政府工作报告中，成为今年“两会”代表委员提出的重要建议。完善分级诊疗制度，建立“小病不出县、大病不出市、疑难重症到大型综合性医院”分级诊疗格局，“解决医疗资源紧张及分配不均”，将成为今后医疗改革的重点。在影响医疗体制改革的诸多因素中，人口结构因素是其中不可忽视的重要因素之一。

　　三级医疗体系与计划时期的

    人口结构

　　在计划经济时期，我国建立了国家主导下、覆盖城乡的“三级医疗”公共卫生体系，并取得巨大成功，其中重要原因在于“三级医疗”体系的推广符合当时中国人口结构的时代要求。针对当时年龄结构年轻、恶性传染病流行、预期寿命低、人口流动性低的人口结构特点，公共医疗服务体系的目标是降低死亡率、延长预期寿命、保护劳动力资源。因此，利用有限财力，建立以基层医疗机构为基础、综合医院为顶层的“三级医疗”公共服务体系是我国在经济发展和生产力水平的限制下，实现低成本、广覆盖、国家主导的城乡公共卫生体系的重要政策选择。

　　具体来看，年轻型的人口结构和死因特征，决定了以“预防为主”为宗旨的“三级医疗”体系是实现上述目标的有效途径。新中国成立前，中国农民的平均预期寿命男性为34.85岁，女性为34.63岁。在医疗水平低下和人民生活贫困的背景下，这一时期造成较高死亡率和较低预期寿命的主要原因是恶性传染病的横行。由于流行病的主要影响人群是婴幼儿和青壮年人口，导致人口预期寿命较低。至20世纪60年代之前，总体死亡率保持12‰左右的高位，婴儿死亡率超过80‰。以第一次人口普查为例，1953年65岁以上人口比重仅为4.41%，而0—14岁人口比重达到36.27%，平均年龄为26.5岁，年龄中位数为21.7岁，意味着当时22岁以下人口的比重超过50%。

　　如何尽快降低婴幼儿死亡率和流行病致死率、提高人口预期寿命和人口素质，进而保护劳动力资源，提高劳动效率，成为当时公共卫生体系建设的时代要求。根据1957年北京等13市数据，呼吸系统疾病、急性传染病、肺结核和消化系统疾病是当时中国人口最主要的死亡原因，上述四种死因的死亡人数占当年死亡人口总数的39.6%。以医疗设施简单但分布广阔的基层医疗机构为基础建立的“三级医疗”公共卫生体系，正是针对影响年轻型人口最大的流行性疾病而设立的。流行性疾病的预防和治疗，均可由基层医疗机构和农村赤脚医生承担，分布广泛的基层医疗机构也更有利于动员开展爱国卫生运动，进一步降低流行性疾病的传播。同时相对低廉的治疗费用，与当时城市的劳保医疗和农村合作医疗相适应，降低人民医疗支出，保证“三级医疗”体系稳定可持续的运行，从而实现“面向工农兵、预防为主、中西医结合、卫生工作与群众运动相结合”。

　　此外，计划经济时期的“三级医疗”体系的实施，依赖于当时城市单位制和农村人民公社化所形成的人口低流动性。这意味着，无论是城市的市、区两级医院和街道、厂矿门诊，还是农村县医院、乡镇卫生院和村卫生室，都将长期服务于相对稳定的人群。这对于当时“三级医疗”体系，尤其是基层医疗机构的运转和维系是至关重要的。与医疗卫生体系相适应，中国根据城乡、所有制以及工人、农民和干部身份，初步建立起包括公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗的医疗保险制度。对于当时覆盖人群最多的劳保医疗和农村合作医疗，其运行依赖于所在企业和公社集体经济。