【作者简介】华颖，中国人民大学中国社会保障研究中心、劳动人事学院社会保障专业博士生。

　　【内容提要】德国法定医疗保险以国家法律监督下的自治管理、统一制度下的多元保险机构为基本组织原则，一个多世纪以来运转平稳而有效。伴随着人口结构、经济增速等制度运行的内外部环境的变化，德国法定医疗保险在市场竞争性和国家干预性同时强化的趋势下，迈向更加高效、有序和集中化的新型自治管理模式。该组织体制的固有设计符合社会保险制度本身所要求的权利与义务相结合、劳资责任的平衡共担，以及与政府及市场保持一定距离的逻辑，同时在发展进程中尊重并顺应本国文化历史传承和现实国情的变化，不断进行着调整和优化。这是德国医疗保险制度百余年来保持相对稳定和理性、并得以持续发展的重要原因。

　　【关 键 词】德国；医疗保险；组织体制；自治管理

　　自1883年俾斯麦时期的德国国会通过《工人疾病保险法》以来，德国医疗保险制度历经百余年的历史，不断发展和演进，成为社会保险型医疗保障模式的典范，并为包括中国在内的诸多国家所效仿。现行的德国医疗保险制度以法定医疗保险(Gesetzliche Krankenversicherung, GKV)为主、私人医疗保险(Privte Krankenversicherung)为辅。自2009年起，德国所有国民和永久居民都被强制性地纳入该医疗保险体系中。以法定医疗保险为主体的德国医疗保障制度，有力地保障着民众的健康。在世界卫生组织的评估中，德国医疗卫生体系的整体满意度、筹资公平性和健康保障目标实现方面都居世界前列。①

　　医疗保险制度的有效和稳健运转需要与之相匹配的组织管理体制作为载体。德国医疗保险制度的有效性和稳健性即与其组织体制密不可分，尤其是保险机构组织体制的设计，直接影响医疗保险体系的管理体制、实施系统和筹资给付机制。德国的法定医疗保险机构实质上是医疗卫生政策的重要规划者和参与者。本文聚焦于德国法定医疗保险机构组织体制的基本特征和发展趋势，并对其做一解析和评价。

　　一、法定医疗保险组织体制的基本特征

　　(一)统一制度安排下的多元保险人

　　德国的法定医疗保险机构，即法定医疗保险的支付方，直译为“疾病保险基金(德语：Krankenkassen)”，是具有独立公法法人地位和相应的权利及责任的自治管理主体。全德目前有共六大类、134个相互竞争的疾病基金作为法定医疗保险的支付方。②它们分别为地方(AOK)、企业(BKK)、替代(Ersatzkassen)、手工业者(IKK)、矿工(KBS)、农业(LKK)疾病基金，这些类别由可溯及不同的历史背景、各异的法律地位，相沿成习，发展至今已无实质性的差别，被保险人有在其中大部分基金间自由选择参保的权力③。法定医疗保险共覆盖约6980万人口，其中约1780万为非缴费的家庭连带参保人。④地方和替代疾病基金目前占据最大市场份额(各约35％左右)，两类加总共覆盖约5000万人群。疾病基金的管理费用由保费支付而非财政拨款。自从20世纪70年代末以来，管理总费用基本维持在基金收入的5％到6％之间(2011年为5.1％)。参保者通过疾病基金与医师协会、医院协会、药商签订的协议，可以自由选择医疗服务提供者，并获得包括预防保健、门诊住院、康复、病假津贴等在内的广泛而综合性的保障。

　　疾病基金存在着从联邦到地方层级协会，这与德国联邦－地方政治体制相对应。各分散的疾病基金通过不同层次的协会得以组织，所有疾病基金都同时是法定医疗保险基金全国协会(GKV－SV)，和地区(州)分立的六类不同类型基金协会的法定成员。在联邦层面上六类分立的全国协会还存在，但自2008年起转变为民法主体，代表各自类型基金的特殊利益，并不强制各基金参与。疾病基金和其协会并无上下隶属的关系，而是一种分工协作。通过协会内部的机构设置和选举机制，各基金可经由代表参与协会的民主决策。各层次的协会起到了在一定范围内共同决策和有效协调的功能，从而避免多元保险人的医疗保险体系中，机构各自为政、缺乏协调的局面。

　　联邦层次　医疗保险基金全国协会　法定成员　各类型基金的全国协会　联邦层次　各类型基金的州协会　法定成员　自愿成员　134个疾病基金

　　图1　疾病基金及其协会组织

　　尽管法定医疗保险的承保机构并非是单一的疾病基金，但医疗保险制度是整合与统一的，并不存在以人群、职业、身份、地域为标识的制度碎片和由此带来的利益分割、待遇差别和流动性障碍。所有的参保人无论投保于哪家机构，都在同样的制度框架下公平地享有基本医疗保险权益和待遇。⑤保险机构多元而制度统一，充分保障参保人的权益公平。

　　(二)国家法律监督下的自治管理

　　德国法定医疗保险以利益相关者的自治管理、共同参与为基础，国家仅提供制度框架和法律监督，扮演着规制者和监督者的角色，具体的实施运营和细节拟定则交由自治管理主体。在法定医疗保险中，实际混合着三种类型的自治管理，它们分别是：被保险人和雇主代表对疾病基金的劳资自治；医疗服务提供方以医师协会、医院协会为载体的专业自治；疾病基金及其协会与医师协会、医院协会等通过谈判协商机制实现的共同自治。通过由法律保障的自治管理形式，组织和实施法定医疗保险制度，堪称德国特色。

　　具体就劳资自治的医疗保险机构来说，每个疾病基金自治架构包括由雇员与雇主代表组成或选任的管理委员会和理事会。每6年举行一次的社会保险选举⑥是自治管理的核心机制之一，它增强了自治管理组织内部的民主合法性。利益相关者可通过行使选举权与被选举权，组成管理委员会并进而形成理事会，参与医保机构的经营。管理委员会相当于疾病基金的“立法机构”，主要职责包括制定机构自治章程、选举和监督理事会、编制预算等。大部分疾病基金的管理委员会由雇员和雇主的代表等量组成⑦，这也可通过医疗保险筹资模式得到解释：通常情况下雇主和雇员各缴纳一半的保费。管理委员会成员要么是选举产生，要么是社会伙伴委派。⑧在德国，参与疾病基金管理的权力通常移交给社会伙伴，即工会和雇主组织及其协会，从而构成了自治主体的社团主义管理模式。理事会是执行机构，通常由不超过三名的全职专业人员组成，负责日常运营管理，并对外代表疾病基金。理事会成员由管理委员会任命产生并受其监督。⑨疾病基金的劳资自治为雇主和雇员提供了协商与博弈的平台、平等的决策与管理机会。

　　社会保险机构的自治管理并不意味着其可免于法律的规制与国家的约束监督。医疗保险机构仅可在法律规定的范围内行使权力，并受卫生部、联邦保险局的法律监督。考虑到自治管理和国家监督之间的一种自然紧张关系，国家的监督是在社会法典所强制规定的一定方式和程序下展开，监督机关对此基本不享有自由裁量权。涉及有关无确定含义的法律概念时，比如经济节省的原则，自治管理机构根据其自治权享有较大的评判余地。⑩监督的内容主要限于自治机构活动和章程的合法性，监督手段也需经过由柔性到刚性的过程，给予自治管理机构足够的自我调整、纠错的时间。再加上社会法院法的配套规定，使自治管理机构在监督机关侵犯其自治权时，有诉讼救济的可能性，以此确保落实社会保险自治管理原则。